迅速緩解鼻塞的好幫手、還是加重鼻塞的元兇？
血管收縮型鼻噴劑全解析
 
今天要與大家討論的是一個在臨床上常見的兩難問題: 鼻塞，鼻炎急性發作時到底能不能使用血管收縮型鼻噴劑來緩解症狀呢? 能使用多久?

不管是長期為慢性鼻炎和鼻塞所苦，抑或是急性過敏性鼻炎/鼻竇炎發作的病人，都一定會為隨之而來的鼻塞，腫脹感，以及吸不到空氣的感覺所苦。 到了晚上，鼻塞更是會干擾睡眠，除了造成張口呼吸外，也會導致白天精神不濟，甚至是頭暈頭痛的症狀。 這個時候，除了服用抗組織胺藥物以外，許多人往往會到藥局購買所謂的”血管收縮型鼻噴劑” 來迅速的緩解鼻塞症狀。 在一開始的時候，此類鼻噴劑往往非常的有效，且效果神速。 許多人因此而完全捨棄了醫師建議，用於長期控制過敏性鼻炎或是慢性鼻炎的藥物。 然而，血管收縮型鼻噴劑的神效往往在一段時間後漸漸消失，取而代之的是更加腫脹的鼻黏膜，甚至產生了鼻息肉，產生了更加嚴重的鼻塞問題。 像上述的狀況，其實在醫學上有一個專有名詞—Rhinitis Medicamentosa，藥物性鼻炎/反彈性鼻炎 (以下簡稱RM)。

說到這裡，您是否感到納悶，“要是急性過敏發作或是小感冒引起了鼻塞，難道就真的要捨棄一個效果快速的鼻噴劑來及時的緩解不舒服嗎?“ 其實，這個問題並沒有絕對的答案; 使用與否完全取決於患者使用的頻率、狀況、與持續期間。 若是使用不當，導致RM其實是一個必然的結果。 然而若是我們能夠妥善地遵循醫師指示，在不濫用與不在非必要的情況下使用，其實鼻噴劑也沒有我們想像中的那麼可怕。
 
什麼是藥物性鼻炎(RM)?
藥物性鼻炎，Rhinitis Medicamentosa，又稱為反彈性鼻炎以及化學性鼻炎，顧名思義源自於因長時間(4-6天以上)使用含局部血管收縮劑成分的鼻噴劑而導致的鼻塞。此疾病本身並不會導致流鼻水與打噴嚏，但因患者通常是為了解決本身如過敏，慢性鼻竇炎，鼻息肉，上呼吸道感染而導致的鼻塞而使用鼻噴劑，所以在臨床上仍會觀察到上述的其他上呼吸道症狀(鼻子癢、鼻水、打噴嚏、咳嗽)。 其實，除了血管收縮型鼻噴劑以外，其他類的藥物(如: 口服避孕藥、精神科用藥、特定降血壓藥物)都曾被報導過會導致鼻炎，因種類繁多且與個人體質和使用方式有關，故在此我們會著重於討論因鼻噴劑而引起的鼻炎。

藥物性鼻炎(RM)是怎麼造成的?
我們的鼻腔粘膜富含著微血管; 而在這個地方的血管因處於動靜脈的交界地帶，又被稱為“動靜脈吻合”血管。 從動脈來的血液流經此處的動靜脈吻合後，便會流入靜脈竇內。 因靜脈竇周圍有豐富的交感神經纖維，當接收到內生性的去甲腎上腺素(norepinephrine)時，便會刺激alpha-1和alpha-2型之腎上腺素受體，減少血流並同時增加靜脈回流至靜脈竇，由此減緩鼻塞的症狀。 而當副交感神經分泌乙醯膽鹼時，則是會增加鼻腔的分泌以及血管活性腸肽，使血管擴張，讓鼻塞症狀更嚴重。 而在我們接觸到過敏原時，除了上述的交感與副交感系統控制了我們鼻腔的血液循環外，則會有更多的細胞激素、發炎物質等被分泌出來，造成粘膜水腫，加重鼻塞的症狀。

因此，當我們因為過敏性鼻炎或是任何其他原因造成急性鼻塞時，為了迅速緩解症狀而使用了含有促進血管收縮成分之鼻噴劑時，其實是把治療的重點放在“交感與副交感神經之平衡” 。 也就是說，我們使用了鼻噴劑中含有的外來物質，讓交感神經作用這邊得到絕對的優勢，導致動靜脈血管吻合中的血液迅速回流至靜脈竇; 充血狀況減少了，鼻塞自然也就改善了。 大家注意到上述的解決方式與之前提過，用抗組織氨與類固醇來減緩發炎反應，是使用了完全不同的機轉的。

不幸的是，雖然使用含血管收縮成分的鼻噴劑能夠快速的緩解鼻塞，這些外來的物質卻導致了交感與副交感神經系統的平衡失調。 長時間曝露於外來的交感神經刺激性物質會誤導我們的身體，讓我們以為夠了，不需要再生產太多去甲腎上腺素來刺激交感神經了; 當我們停止使用鼻噴劑後，因去甲腎上腺素的濃度仍低，無法刺激交感神經來促使血液回流至靜脈竇的功能，反而會加重鼻塞狀況。 另一方面，鼻噴劑常見的成分會同時作用於交感與副交感神經接受器上，作用於副交感神經接受器的時間卻來得比較長，當交感作用結束後，便輪到副交感作用會被強化，導致血管滲透性增加，增加粘膜組織水腫，也會造成反彈性充血，同樣的會加重鼻塞。

目前市面上的去鼻塞用鼻噴劑主要含有兩種成分: 一種是擬交感胺（sympathomimetic amine，如：偽麻黃素、苯乙胺、三甲氧苯乙胺、去氧腎上腺素等）與咪唑啉(Imidazoline，如：木糖唑啉、羥甲唑啉、萘唑啉等)。 我們在藥局常見的去充血型鼻噴劑，如歐x鼻，鼻x爽的主要成分則都屬咪唑啉，分別為木糖唑啉和羥甲唑啉，也都能夠作用於交感神經接受器上，並減少內生性去甲腎上腺素的製造，破壞了交感與副交感的平衡，造成更嚴重的反彈性鼻塞。
 
除了可能加重鼻塞外，使用血管收縮型鼻噴劑還有什麼後遺症嗎？
根據美國的統計，有過敏性鼻炎的患者中，約6.7%同時為RM所苦。 此外，若是長期使用血管收縮型鼻噴劑，除了使鼻塞情況加重外，更有可能會導致慢性鼻竇炎、萎縮性鼻炎，以及永久性的鼻甲腫大。 此外，因許多病人長期依賴鼻噴劑，一旦停用，往往會出現頭痛、睡眠障礙、煩躁不安、甚至是易怒與焦慮的情緒。
 
 所以，鼻噴劑到底可不可以用呢？ 可以的話、該怎麼用才安全？

剛剛講了這麼多，其實對於患者來說，最重要的還是：我到底可不可以用鼻噴劑？！ 根據法國於2013年發表於歐洲耳鼻頭頸疾病年鑑期刊之一篇大型分析研究論文指出，只要遵守 “使用不超過3-5天，一天不噴超過3次“的大原則，其實使用鼻噴劑是不會造成永久性鼻腔粘膜的變化，也不會造成嚴重反彈性鼻塞的。 此篇論文指出，過去加拿大與中國的研究都發現，連續使用含有擬交感胺或是咪唑啉胺成分的鼻噴劑1 個月以上的患者鼻腔會出現：纖毛細胞損傷、粘膜上皮基底膜組織增厚、以及粘膜水腫加重的情況。 然而，其他的研究卻發現，連續使用鼻噴劑僅有10 天的患者之鼻腔細胞，並未產生上述的變化。 這樣的結果告訴我們，只要使用時間控制得宜，其實並不會對我們鼻腔粘膜造成構造上的改變或是損害。

另一方面，對於已經因使用鼻噴劑而造成鼻腔粘膜構造上變化的患者，若是合併使用含類固醇成分的鼻噴劑(3天，1天噴2次)，就能藉由類固醇刺激alpha-腎上腺素受體的功能來與鼻噴劑的機轉相制衡，有效地減緩鼻塞狀況。 另一篇類似的研究則是發現，使用了30天血管收縮型鼻噴劑，已經造成了鼻腔粘膜構造變化與反彈性鼻塞的患者，若是停用鼻噴劑後接續使用14天含有類固醇之鼻噴劑，則可大幅改善鼻腔粘膜之水腫情況。 這些發現或許對於已經對血管收縮鼻噴劑嚴重成癮或是想嘗試慢慢戒掉鼻噴劑的患者是一大福音，提供了他們轉換不同類型（血管收縮型至含類固醇型）的鼻噴劑之過渡期的一個好方法。 此外，過去美國與土耳其的研究也比較了使用血管收縮型鼻噴劑與使用食鹽水(生理食鹽水或是高濃度3%食鹽水) 灌洗鼻腔，其實對於鼻腔分泌物清除率可以達到類似的功效。 若是長期為鼻塞所苦的患者，除了規律服藥以及使用含類固醇之鼻噴劑外，也可以考慮用食鹽水灌洗鼻腔來緩解鼻塞。