許多人來門診時往往會告訴醫師：我咳嗽很久了！ 覺得喉嚨老是有痰卻咳不出來！ 這時候，我們往往會透過病史詢問與身體檢查來評估患者到底因為鼻水倒流引起的“咳在喉嚨”、清喉嚨式咳嗽，還是因下呼吸道感染、胃食道逆流、氣喘，或是慢性肺病原因引起的咳嗽。 今天要跟大家分享引起咳嗽的原因，以及為什麼有些人會出現久咳不癒的慢性咳嗽狀況。
 許多人來門診時往往會告訴醫師：我咳嗽很久了！ 覺得喉嚨老是有痰卻咳不出來！ 這時候，我們往往會透過病史詢問與身體檢查來評估患者到底因為鼻水倒流引起的“咳在喉嚨”、清喉嚨式咳嗽，還是因下呼吸道感染、胃食道逆流、氣喘，或是慢性肺病原因引起的咳嗽。 今天要跟大家分享引起咳嗽的原因，以及為什麼有些人會出現久咳不癒的慢性咳嗽狀況。

為什麼會咳嗽？

咳嗽可以為自發性（自願咳嗽）與反射性。 機轉涵蓋複雜的反射弓，又可細分為傳入、中樞、傳出三個路徑。 傳入路徑負責接受到刺激後將訊息傳至中樞。 常見的刺激物質可分為機械性(含異物、灰塵與小粒子、黏液、震動)，感染發炎性(組織胺、發炎性細胞激素、前列腺素、神經激肽)，與化學性(刺激痛覺神經的辣椒素、高張與低張液體、熱能、酸性物質)。 這些刺激會啟動位於咽部, 氣管, 氣管隆突, 與支氣管的接收器, 將訊號透過第十對腦神經(迷走神經), 經中樞路徑傳遞至大腦的延髓. 中樞路徑包含延髓灰質的孤束核、腦幹的呼吸網(咳嗽中心)、皮質下和皮質。 經中樞處理後的訊號再經由傳出路徑傳至喉部、呼吸肌、骨盆腔肌群，讓我們做出咳嗽的動作。
很多人覺得咳嗽代表生病了。 這個觀念並不完全正確。 事實上，咳嗽是一種身體正常的保護機制。 當 “傳入路徑”接受到上述提到的刺激，比方說飯粒(異物)、煙塵(灰塵與小粒子)，便可啟動後續的咳嗽反射，讓我們能有效的清出這些外來物質。 在感染後也能透過咳嗽反射，清除呼吸道內堆積滋生的發炎物質與痰液。

話雖如此，不正常的“病態性”咳嗽卻會讓人很不舒服，影響到正常生活，甚至可能導致更嚴重的肺部感染。 “病態性”咳嗽又可分為加強型與無效型。 加強型的病態性咳嗽為咳嗽反射過度激活導致。 對兒童來說，最常見的刺激物質與呼吸道感染相關。 感染會導致發炎物質釋放增加，刺激呼吸道粘膜上的接受器引發咳嗽反射。 而特定的病原菌則是會誘發咳嗽反射神經路徑的重塑，導致在感染病程結束後，咳嗽症狀卻仍然持續。 此外，還可能引起鼻腔粘膜致敏化，賦予刺激物質於該處仍能引起咳嗽反射的能力。 另一方面，胸腔內壓也可能加強咳嗽反射的敏感度。 我們知道，咳嗽時胸腔內壓也會增加。 若胸腔內壓會導致咳嗽頻率增加，意味著”咳嗽會引發後面的咳嗽”，陷入一個的惡性循環。 這就是為什麼我們常常會跟患者說: “急性期規律吃藥可以防止不要咳起來，因為越咳會越咳”。
最後，無效性咳嗽則是指咳嗽反射被過度抑制，與先天性神經肌肉疾病、喉頭軟化症、聲帶麻痺、接受氣管切口手術等相關。 無效的咳嗽會導致吸入性肺炎，甚至引發後續嚴重的感染症。 因相對少見，故在此不詳加贅述。

咳嗽有分急慢性，以及代表特定疾病的“特殊”咳嗽

認識了正常咳嗽生理機轉與病態性咳嗽後，我們可以再進一步地將14歲以下兒童的咳嗽分為: 急性(< 4週)，慢性(> 4週)。 此分類方式取自美國美國胸腔科醫師學院/澳洲與紐西蘭胸腔協會/歐洲呼吸學協會發表的指引，與成人的咳嗽(分為: 急性(< 3週)，亞急性(3 ~ 8週)，慢性(> 8週)較不同。 主要是因為成人與兒童咳嗽的主要原因有些微的差距。
一般來說，急性咳嗽最常見的原因為感染。 接受適當的藥物治療後大部分會在四週內自行痊癒。 根據美國過敏氣喘與免疫學會的建議，兒童若是出現持續四週以上的咳嗽，就需要開始考慮是否合併過敏性鼻炎導致持續有鼻分泌物倒流刺激、氣喘、胃食道逆流、異物吸入、慣性(抽動型)咳嗽等。 另外較少見的原因則包含先天性疾病如囊腫性纖維化疾病、支氣管擴張症、寄生蟲感染的嗜伊紅性肺疾病、間質性肺病、氣管軟化症狀、血管環、囊腫與腫瘤等。

慢性咳嗽中的“特殊型”咳嗽

慢性咳嗽中，有幾種"特殊型"咳嗽是有明確的生理性成因的。 我們可以根據簡單的病史詢問、身體檢查，與吹氣肺功能量劑檢察來作初步的評估。

以下介紹幾種常見的特殊型咳嗽

1. 過敏氣喘相關:
患者的咳嗽若合併喘鳴聲、長期性的乾咳、因運動、冷空氣、睡眠、過敏原暴露而誘發的陣發性咳嗽，就需要排除是否有氣喘。 另外，過去曾有濕疹、反覆性喘鳴，或是家族性過敏體質的人，也是過敏與氣喘的好發族群。
在門診中常見因過敏性鼻炎導致的長期鼻水倒流，刺激下咽與喉部的接受器，啟動咳嗽反射導致久咳不癒的狀況。 這類患者的咳嗽反射因長期被刺激，會變得越發敏感，導致很多人久了之後，連喝水或是些微的溫度變化都會引起咳嗽。 2016年美國賓州大學醫院發表的研究指出，鼻水倒流引發的慢性咳嗽會顯著的提高咳嗽反射中接收器與中樞的敏感度，以至於輕微的刺激就足以引起嚴重的陣發性咳嗽。 這樣的惡性循環也就是上述內容中提到的“越咳會越咳”。

2. 胃食道逆流：
患者若合併容易出現脹氣反胃、 “洽酸”、胸口灼熱、胸悶、嘴巴出現酸苦水等症狀，則須考慮合併胃食道逆流。 逆流的胃酸會刺激食道的咳嗽神經感受體來造成咳嗽。 此外，還會導致“臆球症”，出現感覺喉嚨老是卡卡有東西的症狀(詳細內容見喉嚨卡卡一文)。

3. 遷延性細菌性支氣管炎：慢性的“濕”咳，也就是有痰的咳嗽，無論顏色是否濃稠，都是感染狀態的警訊。 遷延性細菌性支氣管炎常發生於除了咳嗽外，沒有合併其他發燒、流鼻水鼻塞、呼吸喘鳴的孩童。 針對這類患者我們通常會給予抗生素治療。 值得注意的是，如果抗生素療程無效或仍經常性地反覆發作，就須考慮是否有異物梗塞或吸入，甚至是合併先天性疾病或免疫低下的狀況。

經典的咳嗽聲

有幾種咳嗽，特別是好發於兒童的咳嗽，有非常經典好辨認的聲音：

- “小狗吠”般：如狗吠般“緊緊”的咳嗽聲代表上呼吸道出現阻塞的狀況。 兒童最常見引起這樣特殊咳嗽的原因為哮吼。 哮吼的成因為咽部會厭處嚴重發炎而引起的上呼吸道阻塞，嚴重時甚至會引起急性呼吸窘迫。(詳細內容可參考哮吼專文)。 其他原因還包含會厭炎、喉頭軟化症、異物梗塞等。

- “喘息”般：出現帶喘息聲的咳嗽往往暗示著百日咳的可能性。 患者一開始通常會出現輕微發燒、流鼻水、微咳，後續幾週才會伴隨劇烈帶喘息聲的咳嗽。 提醒大家，很多人都會認為：我們小時候不是都打過疫苗嗎？ 怎麼還會被感染呢？ 事實上，疫苗的保護力會逐年下降，過了十年突破感染率便會顯著上升，還是有可能感染。 不過因為感染年紀相對較高，免疫系統也較成熟，加上體內還有殘餘的疫苗保護力，就算感染了症狀也沒有典型百日咳那麼嚴重，甚至與普通感冒很難區分。

- “喇叭/鵝叫”般：如果孩子出現像是喇叭般或是“鵝叫”般，且隨著注意力分散或是睡著而消失的咳嗽，代表成因可能為慣性、心因性，或是抽動性的咳嗽。 這類的咳嗽的特點是可被抑制，且會隨著孩子的處境不同而出現或消失。

排除了以上幾種較常見的咳嗽成因，我們還可以借助完整的病史詢問來幫忙診斷。 若患者為中老年，且有長期抽煙習慣或空氣污染暴露史，合併多痰、活動性喘、呼吸哮鳴聲、肺功能下降，則須考慮慢性阻塞性肺病。 若患者本身合併高血壓有在服用藥物，我們也需要考慮咳嗽是否與藥物相關。 另外，胸腔的結構性病變，如肺結核、肺癌、肺葉塌陷、支氣管擴張症、間質性肺炎、肋膜病變在排除上述較為常見的診斷後，也應納入考量。

治療與追蹤

針對急性咳嗽，我們除了給予適當的症狀性治療藥物，在必要時給予蒸氣治療外，也須視狀況給予抗生素治療感染。 而當感染過去後，受病原菌破壞的呼吸道粘膜上發炎反應仍持續，咳嗽神經感受體也持續處於高敏狀態，使我們的呼吸道異常敏感。 此時，我們進入了“亞急性咳嗽”。 這時候，少量的過敏原暴露，些微的溫差，甚至是喝水說話，都可能引發咳嗽。 這時候我們仍可以給予症狀治療與抗發炎藥物，減輕陣發性咳嗽的嚴重程度。

針對慢性咳嗽的患者，最重要的其實是找出造成久咳不癒最根本的原因。 若咳嗽為過敏導致的鼻水倒流引起，則首先必須改善鼻過敏，降低倒流的鼻水與濃稠質地。 若合併氣喘，則須給予適當的氣喘照護與治療。 要是患者合併胃食道逆流，則需投予制酸劑與氫離子幫浦阻斷劑，並衛教盡量避免易造成成胃酸逆流的食物，如甜食、炸物、咖啡因、酒精等。 另外，患者應避免進食後直接躺下，並嚴禁睡前進食。 遷延性細菌性支氣管炎患者則須給予適當的抗生素治療。 哮吼與百日咳也幾乎都能在給予適當的藥物治療與支持性療法後獲得良好的改善。 慣性、心因性、抽動性的咳嗽則需合併行為與心理治療。 其他相對少見的咳嗽原因也需適當地做排除，以免延誤治療。